多學(xué)科診療，搶救晚期口腔癌大出血患者

2020年5月4日凌晨，一位晚期口腔癌患者因放療導(dǎo)致的腫瘤出血，經(jīng)外院轉(zhuǎn)診昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，接受輸注止血藥物并局部壓迫后有所改善，但在當(dāng)天下午4點(diǎn)30分左右，患者腫瘤病灶再次出血，且呈動(dòng)脈性大出血，口腔頜面外科（目前我院口腔頜面外科住院部設(shè)在昆醫(yī)附一院）當(dāng)班醫(yī)生崔慶贏應(yīng)邀參與即刻會(huì)診。

當(dāng)時(shí)患者休克昏迷，口吐鮮血，血壓低至：60/30mmHg，并出現(xiàn)呼吸道梗阻征象，用最快速度協(xié)調(diào)多個(gè)科室緊急會(huì)診，患者當(dāng)即送入手術(shù)室搶救。

崔醫(yī)生第一時(shí)間向科主任報(bào)告了急診患者病情，口腔頜面外科黎明主任及團(tuán)隊(duì)其他醫(yī)生立即匯聚趕至手術(shù)室予以人力支援。

在附一院急診科、耳鼻咽喉科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科等多個(gè)科室醫(yī)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作下，患者搶救工作忙而不亂地開(kāi)展。耳鼻喉科醫(yī)師迅速完成緊急氣管切開(kāi)，解除患者呼吸道梗阻，麻醉科即刻予以全麻接管和全身監(jiān)測(cè)，口外團(tuán)隊(duì)醫(yī)生經(jīng)仔細(xì)分析病情，決定采用最保險(xiǎn)的方法進(jìn)行救治，先是在患者口內(nèi)及咽腔尋找活躍出血點(diǎn)，結(jié)扎頸外動(dòng)脈確保治療效果和后期不再發(fā)生意外。

頸動(dòng)脈是口外手術(shù)中經(jīng)常涉及到的重要解剖結(jié)構(gòu)，常規(guī)位于甲狀軟骨上緣水平分為頸內(nèi)外動(dòng)脈，有專(zhuān)業(yè)知識(shí)的口外醫(yī)師一般情況下不易誤扎。然而，由于該患者曾接受過(guò)放療，頸部組織粘連且質(zhì)韌，已經(jīng)出現(xiàn)解剖變異，頸動(dòng)脈分叉處居然位于下頜骨下緣平面上近3厘米，超出在場(chǎng)所有醫(yī)師的以往經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知。經(jīng)過(guò)小心翼翼地解剖分離，頂住巨大壓力，終于克服挑戰(zhàn)，成功結(jié)扎頸外動(dòng)脈，整個(gè)過(guò)程如履薄冰，好在有驚無(wú)險(xiǎn)。

經(jīng)再次檢查后，患者口腔內(nèi)腫瘤區(qū)域出血明顯減少，團(tuán)隊(duì)醫(yī)生判斷患者的咽腔出血來(lái)源可能來(lái)自咽深動(dòng)脈，該動(dòng)脈屬于頸外動(dòng)脈分支，分布于咽壁和軟腭區(qū)域，局部再次予以填塞碘仿紗條。

術(shù)中患者血色素一直下降，手術(shù)團(tuán)隊(duì)結(jié)合術(shù)中情況及時(shí)邀請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行胃鏡檢測(cè)，排除了消化道出血。當(dāng)晚術(shù)中輸血一共1600ml，患者術(shù)中血壓最低至50/30mmHg，至次日凌晨，手術(shù)終于順利完成，患者轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行相應(yīng)支持治療，后于2020年5月11日轉(zhuǎn)回口腔頜面外科住院部。

我院口腔頜面外科主要開(kāi)展頭頸腫瘤手術(shù)、頜面創(chuàng)傷、口腔頜面部感染、口腔頜面部先天及后天畸形的整復(fù)術(shù)、種植外科手術(shù)、唾液腺疾病手術(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、修復(fù)重建、正頜外科手術(shù)、微血管皮瓣轉(zhuǎn)移整復(fù)術(shù)等，門(mén)診微創(chuàng)拔牙技術(shù)為特色診療項(xiàng)目。長(zhǎng)期以來(lái)，口腔頜面外科不斷增強(qiáng)“大昆醫(yī)”意識(shí)，在昆醫(yī)附屬口腔醫(yī)院和附一院的雙重管理之下，貫徹多學(xué)科診療理念，在處理口腔頜面部急重癥患者時(shí)深入探索實(shí)踐，依靠科室團(tuán)隊(duì)力量以及兄弟科室的協(xié)作，拓展引入數(shù)字技術(shù)在外科診療中的運(yùn)用，不斷提升醫(yī)療水準(zhǔn)。

另辟蹊徑完成巨大髁突骨軟骨瘤手術(shù)

近日，口腔頜面外科團(tuán)隊(duì)再次展現(xiàn)了高超的醫(yī)療水平，為患有巨大髁突骨軟骨瘤的患者朱某實(shí)施了腫瘤切除髁突重建手術(shù)。目前患者恢復(fù)良好。

朱某，男，55歲，最近一年來(lái)發(fā)現(xiàn)自己面部不對(duì)稱(chēng)，張口出現(xiàn)偏斜，伴咬合功能紊亂，顳下頜關(guān)節(jié)部疼痛，嚴(yán)重影響生活。他先后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院?jiǎn)栐\，經(jīng)髁突CT檢查，發(fā)現(xiàn)其左側(cè)髁突巨大腫物占位性病變，繼發(fā)與顱底卵圓孔粘連。因腫瘤部位特殊，周?chē)婕爸匾M織器官，多家醫(yī)院都因手術(shù)困難且風(fēng)險(xiǎn)巨大而婉拒。

面對(duì)疾病的折磨，朱某精神壓力很大。求醫(yī)問(wèn)藥的過(guò)程中經(jīng)人介紹到我院口腔頜面外科就診。

入院后，我院口腔頜面外科黎明主任團(tuán)隊(duì)積極為患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，邀請(qǐng)了神經(jīng)外科，麻醉科進(jìn)行多學(xué)科術(shù)前安全評(píng)估。

髁突骨軟骨瘤，目前的治療方法為手術(shù)切除瘤體及患側(cè)髁突。對(duì)于彌漫性骨軟骨瘤，切除整個(gè)受累髁突可有效防止復(fù)發(fā)。對(duì)于外生性骨軟骨瘤，髁突整體切除可能導(dǎo)致切除范圍過(guò)大，對(duì)術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不利影響。

根據(jù)該患者的實(shí)際情況，其存在明顯基底的外生性骨軟骨瘤，團(tuán)隊(duì)中馬文醫(yī)生應(yīng)用計(jì)算機(jī)三維成像分割技術(shù)，精準(zhǔn)顯示骨組織和大血管，對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)方式進(jìn)行預(yù)分析，設(shè)計(jì)合理的截骨線(xiàn)并指導(dǎo)手術(shù)，以確保在完整切除瘤體的同時(shí)，最大限度地保留健康髁突，為術(shù)后顳下頜關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。術(shù)前三維重建顯示髁突腫物大約5*6cm,上達(dá)顱底卵圓孔，內(nèi)下與蝶骨翼外板粘連，頜內(nèi)動(dòng)脈包繞整個(gè)瘤體。經(jīng)術(shù)前從各個(gè)專(zhuān)業(yè)方面評(píng)估，梳理了術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，最終制定了完善的手術(shù)方案與應(yīng)急措施，為此次手術(shù)做足充分準(zhǔn)備。  

手術(shù)入路采用耳屏切口聯(lián)合口內(nèi)前庭溝切口，暴露患側(cè)髁突后，按照術(shù)前設(shè)計(jì)方案標(biāo)記瘤體基底部，確定截骨方向，術(shù)中按照術(shù)前設(shè)計(jì)的截骨角度及深度截開(kāi)瘤體并分塊取出。腫瘤切除后，對(duì)患側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)進(jìn)行錨定。

該手術(shù)屬于高風(fēng)險(xiǎn)與高難度手術(shù)，腫瘤緊貼頜內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈，一旦破裂會(huì)引發(fā)致命性大出血，有術(shù)中死亡的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，其腫瘤位置特殊，位于顱底三叉神經(jīng)下頜支、腦膜中動(dòng)脈交匯處，是人體的重要器官與重要功能分布區(qū)，受到損傷都有可能引發(fā)嚴(yán)重后果，此類(lèi)手術(shù)被醫(yī)生認(rèn)為是“高危區(qū)”。

在國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)院，一般均標(biāo)配顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)；且為了手術(shù)方便和安全的需求，多采用臨時(shí)截?cái)嘞骂M骨髁突的方法。在此類(lèi)高價(jià)值手術(shù)器材缺乏的情況下，黎明主任團(tuán)隊(duì)傾情為患者考慮，果斷不考慮為了手術(shù)方便而臨時(shí)截?cái)嘞骂M骨的做法，另辟蹊徑，依靠醫(yī)師高超的手術(shù)設(shè)計(jì)及技巧完成手術(shù)。

此例高難度手術(shù)的成功，不僅彰顯了我院口腔頜面外科團(tuán)隊(duì)所擁有的高水平診療技術(shù)，更體現(xiàn)了我院醫(yī)護(hù)人員在一線(xiàn)醫(yī)療實(shí)踐中積極踐行醫(yī)學(xué)人文精神，堅(jiān)持以人為本，以高水平的職業(yè)素養(yǎng)著力提升高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)水平。